L’estat actual
de la Sanitat
i futures perspectives
Document per la reflexió i l’anàlisi a la tertúlia de
Bausset
Per Ramon Trullenque Peris
Assistim
hui en dia a una terrible crisi, que es la conseqüència final d’una
organització social i sanitària que ve de lluny, va començar per una crisi
cívica i de valors, va continuar amb una crisi estructural i ha desembocat en
una crisi financera.
El
que pretenc es fer una anàlisi critica de la situació actual de la Sanitat al
nostre País, per al que donaré la meua visió del problema, després de cinquanta
anys d’exercici de la professió de metge, sense cap pretensió d’objectivitat,
pel que es farà imprescindible el debat, tant de les critiques com de les
propostes que es fan.
I.- LA MEDICINA I LA
CRISI CÍVICA I DE VALORS
L’acte mèdic es cosa de dos, dels dos
protagonistes principals: el malalt i el metge. Sense oblidar que el malalt es
un ciutadà (com ser individual i natura humana i no un usuari, amb dret a uns
serveis), i com a ciutadà forma part d’una societat, i el metge, per la seua
part, com a persona pròxima preocupada per la nostra salut, es deu als malalts,
malgrat que formés part d’un grup (especialistes, infermeres i resta del
personal sanitari).
1- Els protagonistes de l’acte mèdic.-
1- els ciutadans.- Estem acostumats a vorer a les persones entregades a
una lluita constant per assolir quelcom, dintre d’un procés d’elevació
constant, escalant una mena de costera, competint amb els altres per a
deixar-los al darrere i arribar el primer dalt, al cim d’eixa societat, per a
intentar dominar-la.
A mi, personalment, aquesta
forma d’entendre les relacions entre les persones em sembla al·lucinant, al
mateix temps que dóna una imatge angoixant, competitiva i, en definitiva,
frustrant; perquè es fruit d’un plantejament erroni que marca a tots per igual:
tant als que resten morts a la cuneta del camí
com als que diuen satisfets que “han aplegat”, doncs en aquest sentit en
realitat no aplega ningú, tots estan tocats, tots estem tocats, i per tant
s’estructura una societat d’enemics, d’enveges i empentes, que no deixa ni el
temps ni la necessària serenitat per a vorer l’autèntica realitat de les
persones i les seues possibilitats.
a- La formació dels
ciutadans.- Les persones,
naixen, creixen i maduren al si d’una família, d’una societat, s’eduquen en una
escola i treballen dintre d’un ambient. Tot el que va a configurar unes
mentalitats, un ordre de valors, unes aptituds i actituds, que van a
condicionar tot el seu futur, les seues relacions reciproques i a la fi la seua
felicitat. La clau es que les persones som essencialment animals socials, per tant tots,
independentment del paper que cadascú jugui, te una missió social a complir. Hui
en dia el paper de la família s’està relaxant, així com el de l’escola on més que
mestres trobem funcionaris. A mesura que ascendim en els estudis i apleguem a
la Universitat s’accentua el caràcter memorístic de l’educació, sense crear
capacitats sinó elits. Aquesta situació denuncia
el baix interès per la docència al nostre País, com demostra la baixa despesa
amb aquest destí.
b- Els drets dels ciutadans com a protagonistes de l’acte mèdic.- Al text original de la
Declaració de Drets Humans hi ha dos articles que fan referència a la Medicina,
que dut al terreny de la realitat, suposa el dret dels malalts a:
•
tenir un
metge responsable
•
una
atenció correcta, un metge que l’escolte
•
rebre
explicacions comprensibles, per tant en la seua llengua
•
negar-se
a seguir un tractament
•
tenir
una copia del seu expedient i exploracions
c- Els
deures dels ciutadans.- A més de les qualitats que mereixen aprovació, les anomenades virtuts,
hi ha les que mereixen el nostre rebuig, els vicis. Aleshores, el que ens
interessa es saber que és el que determina la nostra aprovació o rebuig; en
principi podríem dir que es la seua utilitat, allò que resulta útil per al
conjunt de la Societat, i per això necessitem:
•
estimar
valors (la llibertat, la igualtat, la justícia i la solidaritat)
•
cercar una vida digna de ser viscuda (crear
capacitats)
•
entendre
(d’on la importància de la llengua)
•
capacitat
de comunicació (sintonitzar amb els sentiments i interessos aliens)
d- La subjectivitat del
ciutadà malalt.- Als ulls del metges, el pacient es un organisme vivent i individual
específicament configurat. En tant que tal, no com a persona, fa i pateix la
malaltia que el clínic veu i tracta d’entendre. Però aquesta concepció purament
científic-natural de la malaltia , produeix en el clínic una mena de ceguera
parcial per a la subjectivitat, i per a tenir una visió completa de la
consideració del subjecte en Medicina es menester donar un pas més, la
consideració de la subjectivitat com a persona, la qual ha seguit els passos
següents: la rebel·lió del subjecte, el pacient no sols pateix la malaltia sinó
que la configura
2- els metges.- Els metges son el segon protagonista de l’acte mèdic i,
així com el malalt està immers en una determinada societat, com hem vist, el
metge rarament actua tot sol, hui seria mes propi parlar d’equip mèdic o de
personal sanitari.
a- la formació.- Els resultats de diverses
enquestes fetes per mi entre els alumnes de Medicina posen de relleu uns fets
importants:
•
la
majoria diuen estudiar medicina per ajudar als altres
•
la prova
de selectivitat sols contempla coneixements, però no aptituds ni actituds
•
la
formació teòrica es fonamentalment memorística, no participativa
•
les
pràctiques pràcticament absents
•
sols un
7% pensen que acabaran ben formats com a metges
•
les
proves MIR son objectives, però no contemplen la forma de tractar als malalts i
la capacitat per a comunicar-te amb ells.
En la meua opinió, la
Medicina actual, tan tecnificada, tendeix a formar “especialistes”, que coneixen tots els detalls d’una xicoteta part
del cos, però que sovint ignoren la resta, i generalment pretenen reduir els
malalts i les malalties a un esquema simplista, al que apliquen un protocol.
Crec que el metge es molt més, te que escoltar, comprendre i assumir el
problema del malalt, ficar-se a la seua pell, i açò exigeix una preparació molt
més ampla que la simplement tècnica. En conclusió, si tingués que resumir en
una paraula la qualitat mes important del mestre en Medicina diria que es
l’amor: a la professió, a l’ensenyament, als alumnes i, sobre tot, als malalts.
b- La difícil i necessària
planificació.- Segons
un informe de la OCDE hi ha una clara tendència a augmentar la demanda de
metges per als propers vint anys, pel que molts països estan augmentant el
numerus clausus, millorant les condicions laborals, retardant l’edat de
jubilació i atraient metges estrangers , però hi ha altres factors sobre els
que no es pot influir: creixement demogràfic, canvis en el patró de morbiditat,
canvis tecnològics, etc.,. Aleshores, la principal dificultat en la
planificació consisteix en projectar les circumstancies actuals cap al futur,
doncs el canvi tecnològic, la disposició professional i l’actitud dels
consultants varia, i ens trobem amb que el futur ja no és el que era i tenim
que revisar les nostres previsions.
c- El MIR.- L’examen era al principi sols teòric, i
l’any passat començà a fer-se un pràctic basat en la interpretació d’imatges.
Però, el malalt segueix estant absent. La meua proposta, amb la que vaig tenir
una interessant experiència a l’Hospital de la Sta Creu i Sant Pau, va
ser l’examen amb malalts simulats. Uns altres problemes que s’atribueixen a la formació MIR son que,
malgrat tot no permet triar la rama de la Medicina que vol cadascú, ni el
Centre on rebre la formació, que la formació es molt irregular, doncs compren
centres que els formen molt be, fins altres on esdevenen “ma d’obra barata”. Altres problemes son: l’homologació
d’estrangers, les desigualtats entre centres i Comunitats Autònomes, l’excessiu
hospitalisme i la falta d’una acreditació continuada.
d- Anàlisi de la realitat
professional.- El SNS ha
transformat profundament la professió de metge, que deixa de ser una professió
liberal per a transformar-se en un funcionariat, amb les seues avantatges i
inconvenients. Però el que es tracta es de fer bons metges, el que resta molt
lluny del còmode funcionariat. Aleshores, caldria introduir certs canvis:
•
en els
sistemes de selecció, doncs cal eliminar les oposicions
•
introduir
la formació continuada, per a la posta al dia dels avanços de la medicina
•
avaluació
periòdica de la seua eficiència (per part de la gerència), de la qualitat
assistencial (per part dels metges del servei) i del tracte als malalts (per
part dels malalts que ha tractat).
e- El personal sanitari.- Hui en dia la Medicina ha esdevingut una
activitat extraordinàriament complexa, en la que intervenen no sols molts
metges, dedicats al conreu d’una parcel·la cada dia mes xicoteta de la
Medicina, sinó també un grapat de persones i institucions: resta de personal
sanitari, equips i grups de treball, col·legis professionals i societats
científiques.
2- La relació metge/malalt.- Quan escorcollem historials clínics se’n
adonem que allí falta alguna cosa: trobem símptomes, signes exploratoris,
informes de les exploracions més complexes, però allí no està el malalt i, més
encara, si analitzem la nostra pròpia experiència trobarem molts casos en que
gràcies a que cercarem a la persona, gracies a que arribarem a crear un clima
de confiança mútua, poguérem resoldre situacions que, en principi, pareixien
sense solució.
Lamentablement la practica
clínica dista molt d’aquest plantejament: hui l’ordinador, l’escàner, les endoscòpies,
la medicació simptomàtica suposen tota l’activitat mèdica; quan no es tracta
d’una prescripció a la demanda, o d’una medicina defensiva, o es el malalt el
que veu al metge, perquè el metge a penes te temps de veure-ho a ell, en
definitiva el malalt no es “subjecte” als ulls del metge. L’ordenació correcta
de l’assistència socialitzada i, junt a ella, una formació del metge que li
permeti conèixer amb rigor el que suposa per a una persona estar malalta, es
possiblement el camí correcte.
Es urgent retrobar la bona
senda, la bona relació amb els malalts, el que passa per:
•
recepció
del pacient presidida per l’afabilitat, per aconseguir la confiança
•
exposició
verbal espontània, per part del pacient, del seu problema
•
conreu
dels cinc sentits del metge
•
adquirir
un esperit de servei capaç de guanyar-se la confiança del malalt
•
escoltar
i conèixer al malalt per a poder informar-lo correctament
•
restar
al dia dels continus progressos de la Medicina
II.- LA MEDICINA I LA
CRISI ESTRUCTURAL
Aquesta crisi aparegué amb els Sistemes
Nacionals de Salut, que ha anat burocratitzant-se i polititzant-se
progressivament fins a convertir-se en un perillós intermediari
1-
Els intermediaris.- Entre els que incloem altres elements que, si be no formen part de
la relació intima entre el metge i el pacient, interfereixen de forma important
en la seua evolució, donat que afecten a ambdós:
a-
El ciutadà immers en una determinada
Societat.- Com que les
persones son animals socials es important analitzar:
Els canvis socials.- El que ha suposat la societat de consum, el paper
dels mitjans de comunicació, la globalització i els moviments migratoris, el
terrorisme, el canvi climàtic. En el terreny específic de la Sanitat també
s’han produït canvis: progressiva medicalització de la població, augment de
l’esperança de vida, immigració, etc.
Participació ciutadana.- Es cert que les enquestes mostren un alt grau
de satisfacció ciutadana en el Sistema Nacional de Salut (SNS), però la realitat
mostra una situació diferent: un gran desconeixement del SNS, un profund individualisme i un greu
dèficit cívic. En canvi, la participació ciutadana deu ser la garantia última
de l’adequació del sistema sanitari a
les necessitats reals de la població, per tant, ens interessa a tots els que
volem un SNS de qualitat, i deu reunir a tots els relacionats amb la sanitat,
cercant de traslladar la democràcia formal cap a una democràcia participativa i
deliberativa
b-
El metge immers en una nova estructura
sanitària.- Quan el metge
treballa a la sanitat pública, o a una companyia d’assegurança lliure, hi ha un
nou element que interfereix en la relació metge-malalt, i apareixen noves
causes de crisi:
La despesa
farmacèutica.- Més de la tercera part de la despesa
sanitària es destina a medicaments (el doble del de la UE, que està entorn del
14%), a més a més, l'increment de la despesa farmacèutica (6,87%) és més del
doble del sanitari (2,6%). L'aplicació
de mecanismes de regulació al mercat de productes farmacèutics (tipus genèrics) no ha aconseguit satisfer als agents en ell
implicats, pel que és necessari engegar polítiques i mesures actives per
contenir la despesa farmacèutica, fins a equiparar-la amb la de la UE.
Dos possibles
propostes per a enfrontar aquest problema podrien ser: la centralització de les
compres per part del SNS, el que al tractar-se d’un volum enorme facilitaria
l’obtenció d’uns millors preus, i en segon lloc, el que tots el Centres de
Salut i tots els centres hospitalaris disposaren d’oficines de farmàcia,
regides per farmacèutics, que passarien a tenir la mateixa consideració laboral
que els metges.
La despesa en tecnologia.- La despesa total
de tecnologia sanitària a Espanya va ser de 5.500 milions € l'any 2005, la qual
cosa suposa un 8,2% respecte a la despesa total en salut del país. Aquest
percentatge està per sobre de la mitjana dels països europeus, que es xifra al
voltant del 6,3%.
Treball assistencial.- El metge es troba en una situació incomoda,
oprimit entre la responsabilitat de tractar i defensar als seus malalts, i la
seua incardinació dintre d’una xarxa gestionada generalment amb criteris
economicistes, de la que depèn econòmica i professionalment. Situació un tant
alienant que du al metge a optar entre dos eixides: el cedir per complet en la
seua responsabilitat convertint-se en un funcionari, fidel complidor de les
normes rebudes (burocràcia, informatització, protocols d’actuació,
“consentiments informats”, etc.) , però que sacrifica molts dels seus valors en
favor de la seguretat del lloc de treball, el que a la llarga el du a una
situació d’absència de motivació, al metge cremat, el “burnout”; l’altra eixida
es la dels que es senten realment responsables de la seua activitat i actuen
conforme a l’ètica d’aquesta responsabilitat i al aplegar a un cert moment
diuen “no puc fer altra cosa, aquí em
pare”, tot el que acaba repercutint negativament en l’eficiència del Sistema
Sanitari.
Coordinació sanitària.- La
falta de coordinació entre l’Atenció Primària i els especialistes o els centres
hospitalaris es motiu de disfuncions i de vegades de greus problemes per als
malalts, doncs no es tracta de enviar un volant sinó “al seu malalt”. Un altre
problema de coordinació es el que s’ha creat entre les diferents CCAA, doncs fa
falta una major relació, que permeta la correcta assistència a qualsevol lloc dintre
del territori de l’Estat.
Salut
Pública .- La OMS defineix
la Salut com la manera de viure autònoma, solidària i joiosa, tot el que indica que la salut és la mateixa vida, dons apunta a
la salut de la “persona sencera”, mental i biològica, i com que no es poden
separar, tindrem que atendre ambdues. Al nostre cas, aquest capítol,
pràcticament resta sense estrenar.
La sostenibilitat.- Els espectaculars avanços de les ciències biomèdiques,
junt a la supervivència cada vegada major de la població, enfronten als
sistemes sanitaris de tot el mon amb el repte de la dimensió econòmica. Hui
s’insisteix en la falta de recursos, que esdevé el gran mite del sistema, que
renuncia a l’eficàcia en favor de l’eficiència. La trampa queda així
perfectament estesa, la concepció individualista de la salut no sols permet
ignorar les causes socials de l’emmalaltir, sinó que es situa en unes
coordenades ètic-estètiques conservadores i classistes, per quant la cura de la
salut i el culte al cos es converteixen en trets diferenciadors i definitoris de la classe dominant, el que
propicia la privatització, el negoci. Si recorri’m a les xifres, comprovem que la Sanitat Espanyola,
fins fa poc considerada entre les millors del mon occidental, suposa un cost
del 8% del PIB, per baix de la majoria dels països europeus i molt lluny del
20% que representa per als EEUU, paradigma de la privatització, amb 40 milions
de ciutadans sense cap atenció sanitària.
III.- LA
MEDICINA I LA CRISI FINANCERA
Es la més recent, que ha vingut a sumar-se a
les anteriors:
1- La globalització.-
Es
la última etapa del capitalisme mundial i el marc polític que l’ajuda a
desenvolupar-se, i ha anat imposant-se durant les dos darreres dècades
mitjançant el deute, que permet al Fons Monetari Internacional, al Banc Mundial
i a l’Organització Mundial del Comerç, actuar com policies i donar ordres als
estats, suposadament sobirans, a l’hora de concedir crèdits. Aleshores, arribat
el moment de necessitar crèdit per a pagar el deute se’ls exigeix un “Programa d’Ajustament Estructural”, que
bàsicament consisteix en:
o
fomentar
la competència a tots els àmbits, llevat de les grans empreses transnacionals
o
mantenir
baixa la inflació per a que no augmenten el tipus d’interès, el que mantindrà
restringit el crèdit
o
augmentar
el comerç, sobre tot les exportacions
o
permetre
que el capital circule lliurement a través de les fronteres
o
reduir
els impostos que paguen les societats i els ciutadans més rics, amb el que la
càrrega recau sobre la resta de població i les petites empreses
o
no
clausurar els paradisos fiscals
o
privatitzar,
perquè segons ells els mercats son eficients i els governs no
o
fer més
flexible el mercat laboral i augmentar la competència entre els treballadors,
suprimint la societat del benestar: eliminant les restriccions per a l’acomiadament,
reduint les indemnitzacions, la seguretat social, els permisos de maternitat i
altres avantatges socials
o
practicar
l’anomenada “recuperació de costos” introduint el co-pagament.
2- Repercussió sobre la Sanitat.- Em vaig a referir a les que més incideixen en la Sanitat:
1- Les
retallades en Sanitat- Doncs
una cosa es introduir canvis per a que la sanitat pública sigui sostenible
(cosa que penso tots estem d’acord en que feia falta), en evitar el
balafiament, i un altra es retallar en sanitat amb l’única intenció de reduir
despeses i secundàriament incrementar les pòlisses de les asseguradores, el
negoci.
Fins ara, les
retallades afecten al tancament de determinats centres durant la nit, a la
reducció del personal, sobre tot interins, del nombre d’ambulàncies, del nombre
de llits hospitalaris, així com de quiròfans (el que augmentarà les ja
insuportables llistes d’espera), etc.
Les retallades no sols van
en contra de la
Declaració Universal dels Drets Humans (articles 22 i 25),
sinó de la pròpia Constitució
Espanyola
2-
El co-pagament .- Es l’altra forma de retallar, fent pagar als malalts
per la despesa farmacèutica (però no prenen cap mesura per a disminuir-la,
doncs no hi ha que tocar a les multinacionals), com a primera retallada,
després ja s’albiren altres (part del transport en ambulàncies, o de les
anàlisis i exploracions, o les urgències, fins que poc a poc desemboquem en la
privatització.
3-
La privatització.- La reacció propugnada pel neoliberalisme neocóns, front
a la Societat del Benestar, ha estat la privatització, tendència que pareix que
va estenent-se pels països desenvolupats. Aleshores, els principis que regeixen
l’atenció sanitària son els del mercat, oblidant que les persones tenen un
valor però no tenen preu, i per tant el llenguatge mercantil es incompatible
amb la bona assistència sanitària. A més a més, hui ja no es un contracte entre
dos, com ho era abans amb la pràctica privada; hui, quan es parla de medicina
privada, es fa referència a les asseguradores que atrauen als “clients” (que no
pacients) amb recursos publicitaris (de vegades immorals) i contracten uns
professionals en unes condicions que resulten avantatjoses per a ells, ni per
als malalts ni per als professionals, i per descomptat sense cap referència als
aspectes col·lectius de la medicina i les seues implicacions socials. La
privatització assistencial amb criteris economicistes sembla que no sols no
resolgui els problemes sinó que els agreugi.
IV.- LA MEDICINA DEL
FUTUR
Quan ens
preguntem per la medicina de hui en dia, la resposta sols pot ser una: tenim la
Medicina que la Societat es mereix, amb els seus avantatges i inconvenients. En
la mesura que la família, els amics d’infantessa, els jocs, l’escola, els
instituts, les universitats, els professionals, etc. s’acosten a aquest sentit
de la persona humana i a la seua missió social, en la mesura que s’apropen al
“nos-altres”, al “tots junts”, deixant a banda el “jo” (egoisme,
competitivitat, mecanicisme) estarem en el bon camí.
Amb el que
duguem vist fins ara, crec que ja es pot endevinar el que es per a mi la
Medicina, que podem resumir en una Medicina basada en una formació molt exigent
i una obligació d’actualitzar-la a diari, però sobre la base d’una humanitat,
d’un tracte igualitari amb els malalts, capaç de crear un clima de confiança
mútua.
Cadascú pot
fer el seu test i obtenir la resposta, que serà distinta perquè estem tractant
problemes subjectius, però en general arribarem a la conclusió que fa falta
millorar la Medicina actual i que per aconseguir-ho no es prou eixir de
l’actual crisi financera, ni canviar la formació dels metges i les seues
actuacions (que fa falta), a més a més es imprescindible vorer la Medicina
dintre del marc mes ampli de la Societat per arribar al convenciment que si de
veres volem millorar la Medicina actual tindrem que corregir molts aspectes de
la Societat actual.
